鎌倉市大船の接骨院 外傷・ケガの治療の専門家

2017年11月01日｜マレットフィンガー

平成２９年１０月３１日、５０代女性の腱性マレットフィンガーの患者さんの治療を終えました。

負傷年月日は平成２９年２月１５日で負傷の原因は、自宅の玄関で買い物の荷物を持ったまま足を滑らせ転倒され、右手小指を玄関のコンクリートと買い物の荷物に挟み負傷されました。

痛みがあまり無かったためしばらく様子をみられて、３月３日頃に近くの開業整形外科を受診されました。　☞ 受傷から約２週間（１７日間）経過しています。

レントゲン検査で骨折はなく、腱性マレットフィンガーの診断を受け４月２８日まで装具固定をされました。　☞ ５７日間　８週間と１日の全日固定です。

その後、５月～６月は夜間固定をご自分で継続され、日中はテーピングをされていたそうですが、パートで本の梱包作業をされていて、家事などの負担も有り、中々改善がみられず６月２７日に来院されました。

下記が来院時の外観です。

第一関節の伸びは－２０度ですが、ご覧のように屈曲制限が第一関節、第二関節、第三関節に及び生じており、手の平に指先が着かず、浮腫、発赤も認められます。

４ヶ月以上が経過しており、これではお困りでしょうと陳旧性マレットフィンガーの治療方針をご理解頂けるようにご説明し、詳細な資料もプリントでお渡ししました。

通院に片道約１時間半は掛かるということでしたので、２週間に一回のペースで通院頂きました。

下記が最終日の１０月３１日の外観です。

 

第一関節（DIP関節）　伸展　－20度→－3度　屈曲　42度→60度　

第二関節（PIP関節）　屈曲　 75度→90度（健側と同じ）

第三関節（MP関節）　屈曲　　85度→95度（健側と同じ）

【治療期間 約4カ月・治療日数 ９日】

経過も良く、最終日には当初あった屈曲時の痛みも消えて、日常生活には支障がなくなられたとのことでした。可動域制限は残しておりましたが、今後も可動域訓練を継続頂ければ、もう少し屈曲の改善が見込めることをお伝えして治療を終了しました。

遠方より、通院頂きお疲れ様でした。これからはお怪我されないように、気を付けてお過ごしください。お大事に。

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千葉県から通院頂いた腱性マレットフィンガーの女性の経過の続きを読む

2017年08月11日｜マレットフィンガー

５月６日に小学１年生の娘さんの手とご自身の手がぶつかってしまい、左手第４指の腱性マレットフィンガーを負傷された３０代の女性が、８月４日にほぼ関節の可動域が改善されたため治療を終了しました。

受傷当日に受診された近所の整形外科では固定すらしてもらえず、ご自分で割りばしを使って第一関節（ＤＩＰ関節）を伸ばして固定されていたそうです。翌々日に別の整形外科を受診された際にはテーピングとマジックテープで固定されたのですが、担当医の対応が悪かったため、同日初めに受診された整形外科に再度行かれました。プラスチックシーネで固定はされたものの、固定されたプラスチックシーネが指に食い込んで痛んでしまい、どちらの整形外科でも腱性マレットフィンガーは完治はしないと言われたため、５月１０日にお電話を頂きました。

５月１３日に来院され、年齢的にもほぼ完治することをお伝えして、第一関節（ＤＩＰ関節）のみのプラスチックシーネ固定を作成して、超音波バスでの物理療法を開始しました。

お住まいが片道２時間ほどは掛かる東京のＫ市で、遠方であったたため1～2週間に１回の通院をお願いしました。

経過も良く受傷から７週間目（６月２３日）で下記のように、第一関節（ＤＩＰ関節）の伸展０度の維持が可能となりました。屈曲は２０度可能で、第二関節（ＰＩＰ関節）の可動域は健側と同様に１１５度でした。

2017年07月26日｜マレットフィンガー

７月６日より、京都から６０代の女性で陳旧性の腱性マレットフィンガーの患者さんが通院されております。

４月２５日に路上でつまずいて転倒され、右手の薬指を地面に突いて負傷されました。同日に整形外科を受診され、レントゲン上は骨に異常は無く、腱が断裂したタイプの腱性マレットフィンガーの診断で、アルフェンスシーネでの固定を受けられました。

その後、５月末に３７日間（５週間と２日）の固定後、全日のアルフェンスシーネの固定を除去されて間もなく、受傷時のように第一関節（ＤＩＰ関節）が曲がってしまったとのことでした。

 ☞ 通常は約６週間～８週間の固定期間が必要です。

それから１か月ほど過ぎたある日にお電話を頂き、京都からわざわざ来院下さいました。(受傷から７２日目・約２か月経過)

下記が来院時の第一関節（ＤＩＰ関節）の最大伸展時と最大屈曲時の外観です。

第一関節（ＤＩＰ関節）の最大伸展は－50度で最大屈曲は70度(左の健側の薬指は最大屈曲75度)で、写真のように浮腫が強く発赤も認めました。また、第二関節（ＰＩＰ関節）にもわずかながら屈曲制限（右105度・左110度）を認めたので、1/f（ゆらぎ）ＳＳＰ通電・音楽療法、超音波バスによる温熱療法後にアイシング（温・冷交代療法）を施行しました。

また、患者さんの薬指に合わせてプラスチックシーネを作成して、取り敢えず入浴時以外の第一関節（ＤＩＰ関節）のみの再固定を施行しました。また、入浴時には第一関節（ＤＩＰ関節）をテーピングで固定して、第二関節（ＰＩＰ関節）の屈伸運動のリハビリと温・冷交代浴をして頂くようにご指導しました。

遠方の方なので、次回来院できるのは2～3週間後とのことでしたので、ご自宅で上手に固定処置とリハビリをして頂くようお願いしました。

下記が約3週間後の7月25日に来院された際の外観写真です。

小指に隠れてしまい分かり難いですが、第一関節（ＤＩＰ関節）の最大伸展約－5度、最大屈曲51度（翌日は60度）と改善していました。浮腫も発赤も可なり軽減しておりました。

初検時の7月6日の第一関節（ＤＩＰ関節）は最大伸展－50度で、最大屈曲70度の20度しか可動域は有りませんでしたが、現在は－5度から60度の55度の可動域に改善されました。伸展が45度改善した分、屈曲が70度から60度になってしまいまいましたが、これから充分に改善できると思います。

私自身、京都から患者さんが本当に来られるのか半信半疑だったのですが、以前も大阪の陳旧性腱性マレットフィンガーの女性が東京への出張のついでに来院されたのを思い出しました。患者さんにとっては第一関節が曲がったままでは見た目も気になりますし、機能的にも切実な問題なのだと改めて感じました。

現在、腱性マレットフィンガーの患者さんは２５名程通院されておりますが、早めに転療頂いた患者さんはわずかな可動域制限のみの残存かほぼ完治されており、日常生活に支障なく改善されております。

※陳旧性腱性マレットフィンガーとは、負傷から数か月以上治療しても指の関節の機能改善が認められず、経過が不良な状態の腱性マレットフィンガーのことを指します。

腱性マレットフィンガーは第一関節（ＤＩＰ関節）の伸筋腱断裂ですが、固定装具やアルフェンスの不適切なサイズ、指に合わないプラスチックシーネ等の固定が第二関節（ＰＩＰ関節）を含むことにより、第二関節（ＰＩＰ関節）の拘縮症状を発症してしまいます。 また、痛みを伴わないはずの腱性マレットフィンガーにもかかわらず、伸筋腱の断裂部分への強い圧迫固定により、痛みを訴えて来院される患者さんがとても多くおられます。

下記は40代男性で受傷から2週間後の来院時の状態です。

他医での初診から1週間後の再診時に担当医がバンド部分を強く締めすぎて、受傷部は陥没し爪床部に水疱形成が認められました。

上記の患者さんは約2か月が経過し、幸い経過は良好です。

【腱性マレットフィンガーの治療の現状】ー当院に転療された症例からー

①正直なところ固定処置の下手な先生が多いのは悲しい現実です。

②第一関節（ＤＩＰ関節）の拘縮を恐れて固定期間が短か過ぎる傾向です。

③約６～８週間の固定後に、夜間固定をしない先生がとても多くいます。

④治療経過は,固定だけして２～８週間後の再診の指示では患者さんがお困りです。

⑤良くなるかはあなたの運次第と言われた患者さんがおります。

⑥痛みが無い(少ない)ため、同情心に欠ける医療者側の対応が問題です。

⑦固定具の状態で痛みが有り、再診日よりも早めに受診すると嫌な顔をされ

　　なぜ早く来院したのかと言われた患者さんがおります。

⑧開業整形外科に行き、総合病院の整形外科の手の外科専門医へ紹介されたが、

　　うちで診る疾患ではないと前の整形外科に戻された患者さんがおります。

⑨開業整形外科へ行き、大学病院の整形外科の手の外科専門医へ紹介されたが、

　　固定装具が代わって、かえって痛みが出てしまった患者さんが通院中です。

⑩開業整形外科を受診したら、担当医から私は開業して２０年以上になるが、今まで

　　腱性マレットフィンガーの患者さんを最後まで治療したことは無く、完治した患者さん

　　を１人も見たことが無いと言われたという患者さんが来院されております。

《腱性マレットフィンガーでお困りの患者さんへ》

上記のような場合には、躊躇せずに転療されたほうが得策です。もしも、固定除去後に第一関節（ＤＩＰ関節）が再屈曲してしまった場合には、取り敢えずテーピング等で第一関節（ＤＩＰ関節）のみを伸ばして固定すると、第一関節（ＤＩＰ関節）は再び伸びてきます。

固定具や固定期間の状況にもよりますが、日中に良く手を使う方は第一関節（ＤＩＰ関節）をテーピングで固定して再屈曲しないように防止して下さい。同時に一定期間は夜間固定を約８時間、毎日欠かさずに行う必要が有ります。

年齢等の個人差は有りますが、夜間固定の除去の時期は、一日固定をせずに日常生活を送って頂き、朝と晩で比べて第一関節（ＤＩＰ関節）が全く屈曲しない状態になった時に、試しに除去して下さい。 

整形外科医で、手の外科専門医で有名な石黒隆先生は、著書の中で数か月間の夜間固定の必要性を指摘しております。

年齢にもよりますが、適切な治療さえ施されれば腱性マレットフィンガーは骨性マレットフィンガーよりも後遺症を残し難い疾患です。

当院で初期から治療された腱性マレットフィンガーの患者さんでは、５０歳以下であれば、９０％～１００％の機能的改善が認められております。

陳旧性の腱性マレットフィンガーの患者さんでも、５０歳以下であれば、７５％～９５％の機能的改善が認められております。

腱性マレットフィンガーの患者さんでお困りの方は上記を参考にして頂ければ幸いです。現在、腱性マレットフィンガーの患者さんで混み合う事は有りませんが、受傷からの経過をメモ書きにしてお持ち頂ければ幸いです。特に予約は要りませんが、来院される日時を電話かメールでご連絡頂ければ幸いです。宜しくお願い致します。

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京都から来院された陳旧性腱性マレットフィンガーの患者さんの経過の続きを読む

2017年05月22日｜マレットフィンガー

本日、昨年の５月２８日にフラッグフットボールで負傷されて、他医でのバネ付固定装具後、８月２４に当院に転療された陳旧性腱性マレットフィンガーの４０代後半の男性が治療を終えました。

当院来院時は上記写真のようにＤＩＰ関節が約４2度屈曲変形しておりましたが、再固定とリハビリ（物理療法、機能訓練）で下記写真のように、ほぼ伸展0度になりました。

2017年03月31日｜マレットフィンガー

現在、腱性マレットフィンガーの患者さんが約３０名（他に骨性マレットフィンガーの患者さんが５名）通院されております。 

通院回数は週に１～３日ぐらいですが、千葉県、東京都、埼玉県等の遠方から通院頂いている患者さんもおり土曜日に来院されている方が多い傾向です。また、土曜日は午前８：００～１１：３０の診療時間の為、平日の午前中に比べますと患者さんが多く、比較的待ち時間は長くなります。お待たせして申し訳ないですが、余裕を持って来院下さいますようお願い致します。

尚、平日は診療時間内に予約なく来院頂いても結構ですが、電話で来院される日時を受付に伝えて頂ければ幸いです。マレットフィンガーで土曜日に来院される場合は、事前に必ずお電話下さい。混み合わない時間帯をご指定致します。予約優先であまりお待たせしないように拝見致します。尚、メールでの問い合わせに関しましては、プロバイダーのセキュリティ対策が効き過ぎており、当院には患者さんからのメールが届いておりません。大変申し訳ございませんが、お手数でも電話で問い合わせて頂きますようお願い致します。

当院は診療時間内は必ず受付が対応しております。

午前８時３０分～１２時１５分　午後２時３０分～７時３０分

上記の時間内にお電話頂ければ幸いです。

尚、受付は一人ですので、お話が長時間になりますと通院患者さんの受付対応に支障が出てしまうことも有りますので、平日であれば取り敢えず来院頂ければと思います。⇒院長が手の空いている時には、直接お話を聞くことも有ります。

また、ご自身がマレットフィンガーを負傷された①原因②負傷年月日③現在までの治療経過（いつからどのような固定をして、何週間で固定を外されたか等）をメモ書きしてお持ち下さいますでしょうか。他の整形外科や接骨院（整骨院）でされていた固定具が有りましたら必ずお持ちください。お持ちでない場合には結構ですが、固定を外された後に第一関節(DIP関節)が受傷された時のように曲ってしまった方は、取り敢えず圧迫しない程度に第一関節(DIP関節)のみをテーピング等で固定して来院下さい。

※数日間固定するだけでも、第一関節(DIP関節)はある程度伸びて、維持が

　 可能になります。

問診をスムーズにして、今後の治療計画等を立て易くするため、恐れ入りますが経過のメモは必ずお持ちくださいますよう、宜しくお願い致します。

《初診時の治療内容と治療時間について》

①問診（今後の詳しい治療内容と治療方針をご説明いたします）

当院で作成した詳しい治療内容に関する資料をお渡ししております。

治療方針をよりご理解頂けるように、ご自宅でも読み返して頂けます。

②物理療法(初期から超音波バスによる温熱療法を行います)

③固定処置（患者さんの指に合ったプラスチックシーネ固定を作成します）

以上で約３０分です。　再診の２回目以降は、１５～２０分程度になります。

腱性マレットフィンガーは年齢や指の柔軟性等の影響を受けますが、

５０才未満の方なら、およそ８～１０割は機能的に改善できる疾患です。

５０才以上の方でも、日常生活に困らない程度の機能改善が見込めます。

お気軽にお電話ください。

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2017年02月27日｜マレットフィンガー

１月の１ヶ月間で、腱性マレットフィンガーの患者さんが１０名、骨性マレットフィンガーの患者さんが１名来院されました。

現在、腱性マレットフィンガーの患者さんが約２３名（他に骨性マレットフィンガーの患者さんが４名）が通院されております。 

　通院回数は週に１～３日ぐらいですが、千葉県、東京都、埼玉県等の遠方から通院頂いている患者さんも多く、通院日は土曜日に集中しております。

　平日は、診療時間内に予約なく来院頂いても結構ですが、マレットフィンガーで土曜日に来院される場合は、事前にお電話を頂ければ幸いです。空いている時間帯をご指定致します。予約優先であまりお待たせしないように拝見致します。尚、メールでの問い合わせですと返信に数日かかりますので、お手数でも電話で問い合わせて頂きますよう宜しくお願い致します。

尚、当院は診療時間内は必ず受付がおります。

午前８時３０分～１２時３０分　午後２時３０分～７時３０分

上記の時間内にお電話頂ければ幸いです。

また、ご自身がマレットフィンガーを負傷された原因や負傷年月日、治療経過等をメモ書きしてお持ち下さいますでしょうか。問診がスムーズになり、今後の治療計画等が立て易くなります。恐れ入りますが箇条書きで結構ですので、簡単にメモ書きしてお持ち下さい。

尚、来院時には腱性マレットフィンガーに関する詳しい資料をお渡ししております。ご自宅に帰られてからも読み直して頂けますし、腱性マレットフィンガーのトータルな治療計画や治療経過がご理解頂ける内容となっています。

腱性マレットフィンガーは４０歳以下なら、ほぼ完治できる疾患です。

５０歳以下の方でも、受傷初期から当院で治療されれば８０％以上の関節の可動域の改善が見込めます。

腱性マレットフィンガーでお困りの方は遠慮なくご連絡下さい。 

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2017年01月15日｜マレットフィンガー

現在、腱性マレットフィンガーの患者さんが約１６名（他に骨性マレットフィンガーの患者さんが４名）が来院されております。 

　通院回数は週に１～３日ぐらいですが、茨城県、千葉県、東京都等の遠方から通院されている患者さんも多く、通院日は土曜日に集中しております。

　平日は、診療時間内に予約なく来院頂いても結構ですが、マレットフィンガーで土曜日に来院される場合は、事前にお電話を頂ければ幸いです。空いている時間をご指定致します。予約優先であまりお待たせしないように拝見致します。お電話宜しくお願い致します。

また、ご自身がマレットフィンガーを負傷された原因や負傷年月日、治療経過等をメモ書きしてお持ち下さい。問診がスムーズになり、今後の治療計画等が立て易くなります。恐れ入りますが箇条書きで結構ですから、簡単にメモ書きしてお持ち頂けますでしょうか。宜しくお願い致します。

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2016年11月22日｜マレットフィンガー

平成２８年１１月１９日（土）宮城県仙台市の国際センターに於いて、腱性マレットフィンガーの口頭発表を致しました。

以下が要約文になります。

「腱性マレットフィンガーの患者さんを柔道整復師が施療する意義について」

Key Word：固定具の問題点、固定期間中の物理療法、夜間固定、日中のテーピング固定

【背景】腱性マレットフィンガーは痛みがほとんど無いにも拘らず６～８週間の全日の固定を必要とし、その後も数週間以上の夜間固定をしなくてはならず、受傷された患者さんにとっては厄介な疾患である。当院ではホームページのブログに腱性マレットフィンガーの症例の経過を患者さんから了解を得て掲載している。そのため、ここ数年は常時１０～２０名前後の腱性マレットフィンガーの患者さんが市外や県外から通院されている。また、全国から電話による問い合わせの相談も多い。通院中の腱性マレットフィンガーの患者さんの殆どの方は整形外科からの転療例で、固定装具やテーピングによる圧迫での痛みや痺れ、再診までの通院間隔が空くため（４週間後や８週間後の再診）の不安を訴えられている。また、初診の際に医師から「腱性マレットフィンガーは骨性マレットフィンガーに比べ後遺症を残しやすく完治はしない」と説明を受けられた患者さんが多い。そこで、固定装具やアルフェンスを用いた固定方法の問題点等を検証し、当院で施行しているレナサームシーネとアクションテックスを併用した固定方法と共に比較検討したので考察を加え報告する。【対象】最近数年間に来院された５０才未満の新鮮な腱性マレットフィンガーの患者さんに施行した固定方法と施療経過。【結果】５０才未満の新鮮な腱性マレットフィンガーの患者さんに対して、適切な固定と固定期間、早期からの物理療法等を施行することで９０から１００％の機能回復が認められた。【考察】６～８週間の固定期間中に血管分布の少ない指先への強い圧迫（特にＤＩＰ関節の背側部）は伸筋腱の癒合を妨げる要因であると推察する。固定期間中の物理療法は患部の浮腫を軽減させ、末梢への血流を改善させるため、組織修復には欠かせない要素である。腱性マレットフィンガーは医師の同意を必要とせず、柔道整復師が丁寧に施療すれば概ね完治する疾患である。

下記写真は今回の発表で了解を得て使用させて頂いた、３０代の男性の症例で当院受診時の固定状況です。

 

 

他医でこのような固定を３週間程され、不安になり来院されました。

第二関節（ＰＩＰ関節）が４０度程しか曲げられない状況です。この固定を６～８週間したら確実に第二関節（ＰＩＰ関節）の屈曲制限（関節拘縮）を生じてしまいます。幸い３週間で来院下さったので、第一関節（ＤＩＰ関節）のみの固定に変更し、８週間が経過しました。

 

 

 

 写真のように経過は良好です。

 

以前、同様な固定を８週間されて、関節拘縮後の後遺症（屈曲制限と伸展制限）を残して治療を中止した患者さんが数十名おられます。また、現在加療中の患者さんも数人おります。

最近は早い時期に、当院のホームページを観て転療頂くので、幸い辛い後遺症を残される患者さんが減少してきております。

 

とは言え、先程の様な固定で日常生活の不自由さが増し、治療期間が延長され長期に至ってしまいます。その上で後遺症も残ってしまいます。

通常なら４～６か月で治癒できるものが、１年以上掛かってしまう方もおり、お気の毒です。

また、マレットフィンガーだけでなく突き指損傷による、骨折、脱臼、靭帯損傷、腱損傷等は指の関節構造が複雑で繊細なため治りにくい面が有ります。

 

※ 「突き指だから大丈夫」「たかが突き指くらいで練習を休めない」等々、よく耳にしますが、突き指は病名ではありません。ボールなどで突き指をした結果、骨の損傷、靭帯断裂、靭帯損傷、筋・腱損傷等が生じて、骨折、脱臼、捻挫、打撲といった病名が付けられるのです。

そして、骨折は重症で治りが悪く、捻挫や打撲は軽症で早く治るという感覚をお持ちの方が多いですが、そうとは限りません。年齢や性別、負傷部位によって様々な経過を辿ります。指の側副靭帯損傷でも数か月から年単位かかる場合も有ります。

 

指の怪我（外傷）は適切かつ早期の固定とリハビリ（機能訓練）・物理療法等が必要不可欠です。軽症とは思わずに早めの受診をお勧めします。

 

 

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2016年11月10日｜マレットフィンガー

１０月１７日より、９月２４日に車の掃除をしていて左手の第３指を引っかけてしまい、腱性マレットフィンガーを受傷された男性患者さんが来院されております。

受傷から３日後、近くの整骨院を受診され、下記の写真の固定をされたそうですが、腱性マレットフィンガーにしては大袈裟な固定です。整骨院には一度行かれただけで、ご自身で一回固定のテープを交換されたそうですが、固定後３週間を経過しており手全体が浮腫んでおりました。

年齢的にもＤＩＰ関節だけでなく、ＰＩＰ関節、ＭＰ関節に至る関節拘縮が懸念される固定です。

固定をＤＩＰ関節のみのプラスチックシーネに変更し、１１月１０日、負傷から７週間を経過したため、写真のように伸展の維持が可能となりました。

今夜から入浴時には固定を外して患部を温めて頂き、徐々に屈伸運動のリハビリ（機能訓練）を開始するようにお願いしましたが、やはりＭＰ関節とＰＩＰ関節に屈曲制限を来してしまいました。

翌週の１１月１６日の来院時の症状が下記の写真になります。

伸展の状態は下記の写真です。

ＤＩＰ関節は反ってはいませんがほぼ真っ直ぐです。

拘縮症状があるため、日中の固定を伸縮テーピングに変更しました。また、入浴時の屈伸運動のリハビリ（機能訓練）をしっかりとして頂くようにお願いしました。

しかし患者さんは、またＤＩＰ関節が再屈曲してしまうのではないかと心配されて「指を曲げるのが怖い」と言われておりました。

確かにせっかくＤＩＰ関節が真っ直ぐに伸びたのですから、大事に治したいのは分かるのですが、曲がらなくなってしまった関節は、元々は完全に曲がっていたことを思い出して下さい！

機能的な治癒が大事なので、ＤＩＰ関節が再屈曲しないように経過観察しながら治療をしていけば、そう簡単には再屈曲はせずに済みますので、怖がらずに入浴時の屈伸運動をして頂ければと思います。

遠方より通院頂いておりますが、もう暫く週に1回の通院をお願い致します。

 腱性マレットフィンガーでお困りの方は、遠慮なくご相談ください。

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2016年09月08日｜マレットフィンガー

５月２８日にボールで突き指をして腱性マレットフィンガーを受傷された４０代の患者さんが８月２４日より通院されております。

受傷された日に近隣の整形外科を受診され、バネ式の装具固定を５４日間（７週＋５日）された後に固定を除去されました。しかし、数日で第一関節（ＤＩＰ関節）が受傷時のように屈曲してきてしまい、再診時に担当医師からこれ以上は治らないと言われ、曲がり具合の悪くなった第一関節（ＤＩＰ関節）のリハビリに通院するよう促されたそうです。

患者さんは暫く整形外科へ通院されましたが、良くなる気配も無いためネットで当院のホームページを知りご連絡下さいました。

お住まいが千葉でお勤め先は東京と遠かったのですが、８月２４日（受傷から８９日目）に来院下さいました。

【来院時の外観写真が下記になります】

約４２度の屈曲変形を呈しております。固定を除去されてから３６日が経過しており夜間固定もなく過ごされていた為、２４時間のシーネによる再固定を行いました。

【再固定後３日後の外観写真が下記になります】